L'accouchement vaginal après une césarienne

L'accouchement vaginal après une césarienne
L’accouchement vaginal est une option sûre pour la majorité des femmes ayant déjà eu une césarienne.

Il y a plusieurs années, on utilisait souvent l’expression « césarienne un jour, césarienne toujours ». Cependant, depuis les années 1980, les experts s’entendent pour dire que l’accouchement vaginal est une option sûre pour la majorité des femmes qui ont subi une césarienne lors de la grossesse précédente. On parle alors d’un accouchement vaginal après une césarienne (AVAC). Au Québec, environ 1 femme sur 5 ayant eu une césarienne accouche vaginalement lors de la prochaine grossesse.

La réussite d’un AVAC dépend surtout des raisons ayant mené à la première césarienne et de l’évolution de la présente grossesse. La plupart des études réalisées sur les femmes qui tentent un AVAC estiment que les chances de succès sont d’environ 75 %. Si l’essai de travail ne fonctionne pas, l’équipe médicale procédera alors à une deuxième césarienne.



Les avantages de l’AVAC et de la césarienne répétée

Plusieurs facteurs peuvent amener une femme à choisir l’AVAC ou la césarienne au moment d’un nouvel accouchement. Les professionnels de la santé devraient donc tenir compte des objectifs et des désirs de la femme enceinte.

Les avantages de l’accouchement vaginal après une césarienne

  • Il favorise un contact peau à peau immédiat avec le bébé au moment de la naissance.
  • Il faciliterait l’allaitement.
  • Il est associé à un plus court séjour à l’hôpital.
  • Il permet une récupération plus rapide.
  • Il permet d’éviter les douleurs associées à une chirurgie.
  • Il offre la satisfaction d’avoir donné naissance naturellement.

Les avantages de la césarienne répétée

  • Sa planification permet à la femme enceinte de savoir à quoi s’attendre, car elle a déjà vécu une césarienne.
  • Elle permet de connaître à l’avance la date de naissance du bébé.
  • Elle facilite la planification du congé parental.
  • Elle permet d’éviter la douleur des contractions.
Faire un choix
Choisir entre un AVAC et une autre césarienne n’est pas facile pour une femme enceinte. Même après avoir pris une décision, il est normal d’avoir encore quelques doutes. Certaines mères qui choisissent l’AVAC pourront aussi se sentir inquiètes parce qu’elles ne savent pas à quoi s’attendre pour un accouchement vaginal. Dans tous les cas, parler de ces préoccupations avec un professionnel de la santé ou avec d’autres femmes qui ont vécu une situation semblable peut être bénéfique. Bien s’informer au sujet de chaque option facilitera aussi la prise de décision.

 

Les risques de l’AVAC et de la césarienne répétée

L’AVAC et la césarienne répétée comportent tous deux des risques. Les femmes qui sont enceintes de nouveau après une césarienne devront donc avoir une discussion avec le professionnel qui les suit pour discuter des risques associés à chaque type d’accouchement.

Les risques de l’AVAC

Le risque d’avoir une rupture utérine lors d’un AVAC est comparable au risque de fausse couche lors d’une amniocentèse, une intervention recommandée dans certaines circonstances.
  • La rupture utérine. Il s’agit du principal risque de l’AVAC. Une rupture utérine se produit lorsque la membrane de l’utérus se déchire. Cet incident peut survenir au cours de n’importe quel accouchement, mais le risque est plus grand après une césarienne, car l’incision pratiquée lors de la chirurgie peut avoir affaibli une zone de l’utérus. La rupture utérine peut mener à une césarienne d’urgence, à une transfusion sanguine, au besoin, et même au retrait de l’utérus. Le bébé pourrait aussi sortir en partie de la cavité de l’utérus ou manquer d’oxygène.
    Le risque de rupture utérine est cependant faible. Seulement de 5 à 9 femmes sur 1 000 (0,5 à 0,9 %) qui tentent un AVAC seront touchées. Les femmes qui ont eu plus d’une césarienne ont un taux un peu plus élevé de rupture utérine, c’est-à-dire de 9 à 37 femmes sur 1 000 (0,9 à 3,7 %).
  • La césarienne non planifiée. Si l’essai de travail échoue, l’équipe devra procéder à une césarienne. Environ 25 % des femmes qui tentent un AVAC devront avoir une telle chirurgie.
  • Les complications associées à un accouchement normal. Un AVAC comporte les mêmes risques de complications que n’importe quel accouchement vaginal. Ces complications ne sont cependant pas plus fréquentes lors d’un AVAC que lors d’un premier accouchement. Par exemple, au cours d’un AVAC, la femme qui accouche risque d’avoir une épisiotomie ou d’avoir besoin de la ventouse ou des forceps.

Les risques de la césarienne répétée

  • Les complications associées à la chirurgie. La césarienne augmente le risque d’infection, de formation de caillots de sang, de retrait de l’utérus et d’hémorragie.
  • Des problèmes lors d’une prochaine grossesse. Chez les femmes qui ont accouché par césarienne, le placenta risque davantage de ne pas se développer normalement lors de la prochaine grossesse.
  • Des problèmes respiratoires chez le bébé.
  • Certaines maladies chroniques chez l’enfant. Les enfants nés par césarienne auraient plus de risque de souffrir d’asthme ou de développer des allergies.
  • Des difficultés associées à la prématurité. Les césariennes répétées sont souvent planifiées à la 39e semaine de grossesse. S’il y a eu une erreur pour déterminer la date prévue d’accouchement, le bébé pourrait alors naître prématurément.

Selon le ministère de la Santé et des Services sociaux, une césarienne répétée causerait plus de complications chez la mère qu’un accouchement vaginal après une césarienne.

Facteurs augmentant les chances de succès de l’AVAC

Les femmes qui attendent des jumeaux peuvent tenter un AVAC. C’est aussi le cas des femmes qui ont vécu 2 césariennes ou plus.

Les chances de succès d’un AVAC varient d’une femme à l’autre. Voici donc quelques facteurs augmentant la probabilité qu’une femme puisse accoucher vaginalement après une césarienne.

  • Avoir subi une incision transverse (horizontale) basse lors de la césarienne précédente. Les experts estiment que 90 à 95 % des femmes qui ont vécu une césarienne présentent ce type d’incision.
  • Une première césarienne réalisée pour une raison qui ne se présente pas de nouveau à la prochaine grossesse (par exemple, un bébé en siège).
  • Avoir déjà accouché vaginalement.
  • Laisser le travail se déclencher spontanément.
  • Avoir déjà réussi un AVAC.
  • Avoir un col de l’utérus effacé et dilaté lors de l’accouchement.
Si l’on vous refuse l’AVAC malgré l’absence de contre-indications, n’hésitez pas à faire valoir vos droits. La loi permet en effet à une femme de refuser une césarienne. Vous pouvez également consulter un autre professionnel ou un établissement plus favorable à l’AVAC.

Au contraire, les facteurs suivants diminuent les chances de réussite de l’AVAC.

  • La première césarienne a eu lieu en raison d’un arrêt du travail.
  • La tête du fœtus n’est pas engagée dans le bassin de la mère au moment de l’accouchement.
  • Le travail est provoqué ou stimulé par des moyens pharmacologiques. Certains médicaments augmenteraient en effet le risque de rupture utérine. En particulier, les prostaglandines causeraient des modifications biochimiques affaiblissant la cicatrice. La Société des obstétriciens et des gynécologues du Canada déconseille donc leur utilisation chez les femmes qui ont accouché par césarienne.
  • La mère a plus de 30 à 35 ans.
  • La mère est obèse.
  • Le bébé pèse plus de 4 kg.
  • L’intervalle entre la césarienne précédente et la date prévue d’accouchement est de moins de 18 à 24 mois.
  • La mère a des problèmes chroniques comme la prééclampsie, l’hypertension, le diabète ou une maladie rénale.
  • L’accouchement a lieu après 40 semaines de grossesse.

Dans certaines situations, l’accouchement vaginal après une césarienne est toutefois contre-indiqué. C’est le cas des femmes qui ont eu une césarienne avec une incision classique (incision verticale dans le corps de l’utérus) ou en T. Le risque de rupture utérine est alors de 10 à 12 %. Celles qui ont déjà connu une rupture utérine ou une chirurgie de l’utérus ne sont également pas des candidates pour l’AVAC. Dans ces cas, l’équipe médicale planifiera une césarienne à 39 semaines de grossesse, c’est-à-dire avant que le travail ne se déclenche.

Mettre toutes les chances de son côté

Bien que la réussite de l’AVAC repose en grande partie sur les circonstances de la césarienne précédente et sur l’évolution de la présente grossesse, certains éléments peuvent contribuer à sa réussite.

  • Être motivée.
  • Avoir un médecin ou une sage-femme favorable à l’AVAC.
  • Être accompagnée et soutenue pendant l’accouchement.
  • Changer souvent de position pendant le travail et adopter celles facilitant la dilatation du col.
  • Manger et boire un peu pendant le travail pour avoir de l’énergie.
  • Uriner fréquemment pour garder la vessie vide.
  • Utiliser des techniques de relaxation.
  • Pousser debout ou en position accroupie.
Un AVAC à la maison de naissance?
Bien que certaines organisations médicales croient qu’un AVAC devrait prendre place dans un établissement de santé capable de réaliser une césarienne d’urgence, c’est-à-dire dans un hôpital, ce type d’accouchement fait partie du champ de pratique des sages-femmes. Un AVAC peut donc avoir lieu dans une maison de naissance ou à domicile. La sage-femme procédera toutefois à un examen approfondi du dossier de l’accouchement précédent. Elle pourra fournir ainsi au couple toutes les informations nécessaires à un choix éclairé et à une prise de décision sécuritaire quant au lieu de naissance.

 

Naitre et grandir.com

Révision scientifique : Diane Bigras-Lacoste, B. Sc., infirmière, Collège de Maisonneuve
Recherche et rédaction :
Équipe Naître et grandir
Mise à jour : Juin 2016

 

Photos : iStock.com/digitalskillet (en haut) et bukharova (en bas)

 

Références

Note : Les liens hypertextes menant vers d’autres sites ne sont pas mis à jour de façon continue. Il est donc possible qu’un lien devienne introuvable. Dans un tel cas, utilisez les outils de recherche pour retrouver l’information désirée.

  • AMERICAN CONGRESS OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. www.acog.org
  • DODD, Jodie M. et coll. « Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth », Cochrane Database of Systematic Reviews, no 12, 2013.
  • LANGLOIS, Hélène. L’accouchement vaginal après césarienne (AVAC). Portail d’information prénatale. 2015. www.inspq.qc.ca
  • ORDRE DES SAGES-FEMMES DU QUÉBEC. Ligne directrice sur l’accouchement vaginal après césarienne. www.osfq.org
  • SOCIÉTÉ DES OBSTÉTRICIENS ET GYNÉCOLOGUES DU CANADA. Accouchement vaginal chez une patiente ayant déjà subi une césarienne. sogc.org
  • VADEBONCOEUR, Hélène. Une autre césarienne ou un AVAC? Éditions Fides, 2013.

 

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