L'accouchement vaginal après une césarienne

Il y a plusieurs années, on utilisait souvent l’expression « césarienne un jour, césarienne toujours ». Cependant, depuis les années 1980, les experts s’entendent pour dire que l’accouchement vaginal est une option sûre pour la plupart des femmes qui ont subi une césarienne lors de la grossesse précédente. On parle alors d’un accouchement vaginal après une césarienne (AVAC). Au Québec, environ 1 femme sur 5 ayant eu une césarienne accouche vaginalement lors de la grossesse suivante.

La réussite d’un AVAC dépend surtout des raisons ayant mené à la première césarienne et de l’évolution de la présente grossesse. La plupart des études réalisées sur les femmes qui tentent un AVAC estiment que les chances de succès sont d’environ 75 %. Si l’essai de travail ne fonctionne pas, l’équipe médicale procédera alors à une autre césarienne. Comme toute décision concernant sa santé, la décision de l’AVAC revient avant tout à la femme enceinte.

Les avantages de l’AVAC et de la césarienne répétée

Plusieurs facteurs peuvent amener une femme à choisir l’AVAC ou la césarienne au moment d’un nouvel accouchement. Les professionnels de la santé devraient donc tenir compte des objectifs et des désirs de la femme enceinte.

Les avantages de l’accouchement vaginal après une césarienne

• Il favorise un contact peau à peau immédiat avec le bébé au moment de la naissance.
• Il faciliterait l’allaitement.

Connaissez-vous le plan de naissance? Il vous permet d’indiquer vos préférences durant le travail et l’accouchement.
 

• Il est associé à un plus court séjour à l’hôpital.
• Il permet une récupération plus rapide.
• Il permet d’éviter les douleurs associées à une intervention chirurgicale.
• Il offre la satisfaction d’avoir donné naissance naturellement.

Les avantages de la césarienne répétée

• Sa planification permet à la femme enceinte de savoir à quoi s’attendre, car elle a déjà vécu une césarienne.
• Elle permet de connaître à l’avance la date de naissance du bébé.
• Elle facilite la planification du congé parental.
• Elle permet d’éviter la douleur des contractions pendant le travail.

Les risques de l’AVAC et de la césarienne répétée

L’AVAC et la césarienne répétée comportent tous deux des risques. Les femmes qui sont enceintes de nouveau après une césarienne devront donc avoir une discussion avec le professionnel qui les suit pour discuter des risques associés à chaque type d’accouchement.

Les risques de l’AVAC

• La rupture utérine. Il s’agit du principal risque de l’AVAC. Une rupture utérine se produit lorsque la membrane de l’utérus se déchire. Cet incident peut survenir au cours de n’importe quel accouchement, mais le risque est plus grand après une césarienne, car l’incision pratiquée au moment de l’intervention peut avoir affaibli une zone de l’utérus. La rupture utérine peut mener à une césarienne d’urgence, à une transfusion sanguine, au besoin, et même au retrait de l’utérus. Le bébé pourrait aussi sortir en partie de la cavité de l’utérus ou manquer d’oxygène.
  Le risque de rupture utérine est cependant faible. Seulement de 5 à 9 femmes sur 1 000 (0,5 à 0,9 %) qui tentent un AVAC seront touchées. Les femmes qui ont eu plus d’une césarienne ont un taux un peu plus élevé de rupture utérine, c’est-à-dire de 9 à 37 femmes sur 1 000 (0,9 à 3,7 %).
• La césarienne non planifiée. Si l’essai de travail échoue, l’équipe devra procéder à une césarienne. Environ 25 % des femmes qui tentent un AVAC devront avoir une telle intervention chirurgicale.
• Les complications associées à un accouchement normal. Un AVAC comporte les mêmes risques de complications que n’importe quel accouchement vaginal. Ces complications ne sont cependant pas plus fréquentes lors d’un AVAC que lors d’un premier accouchement. Par exemple, au cours d’un AVAC, la femme qui accouche risque d’avoir une épisiotomie ou d’avoir besoin de la ventouse ou des forceps.

Les risques de la césarienne répétée

• Les complications associées à l’intervention chirurgicale. La césarienne augmente le risque d’infection, de formation de caillots de sang, de retrait de l’utérus et d’hémorragie.
• Des problèmes lors d’une prochaine grossesse. Chez les femmes qui ont accouché par césarienne, le placenta risque davantage de ne pas se développer normalement lors de la prochaine grossesse.
• Des problèmes respiratoires chez le bébé.
• Certaines maladies chroniques chez l’enfant. Les enfants nés par césarienne risqueraient plus de souffrir d’asthme ou de développer des allergies.
• Des difficultés associées à la prématurité. Les césariennes répétées sont souvent planifiées à la 39^e semaine de grossesse. S’il y a eu une erreur pour déterminer la date prévue d’accouchement, le bébé pourrait alors naître prématurément.

Selon le ministère de la Santé et des Services sociaux, une césarienne répétée causerait plus de complications chez la femme qu’un accouchement vaginal après une césarienne.

Facteurs augmentant les chances de succès de l’AVAC

Les chances de succès d’un AVAC varient d’une femme à l’autre. Voici donc quelques facteurs augmentant la probabilité qu’une femme puisse accoucher vaginalement après une césarienne.

• Avoir subi une incision transverse (horizontale) basse lors de la césarienne précédente. Les experts estiment que 90 à 95 % des femmes qui ont vécu une césarienne présentent ce type d’incision.
• Une première césarienne réalisée pour une raison qui ne se présente pas de nouveau à la prochaine grossesse (par exemple, un bébé en siège).
• Avoir déjà accouché vaginalement.
• Laisser le travail se déclencher spontanément.
• Avoir déjà réussi un AVAC.
• Avoir un col de l’utérus effacé et dilaté lors de l’accouchement.

Au contraire, les facteurs suivants diminuent les chances de réussite de l’AVAC.

• La première césarienne a eu lieu en raison d’un arrêt du travail.
• La tête du foetus n’est pas engagée dans le bassin de la mère au moment de l’accouchement.
• Le travail est provoqué ou stimulé par des moyens pharmacologiques. Certains médicaments augmenteraient en effet le risque de rupture utérine. En particulier, les prostaglandines causeraient des modifications biochimiques affaiblissant la cicatrice. La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada déconseille donc leur utilisation chez les femmes qui ont accouché par césarienne.
• La mère a plus de 40 ans.
• La mère souffre d’obésité.
• Le poids du bébé est estimé à plus de 4 kg.
• L’intervalle entre la césarienne précédente et la date prévue d’accouchement est de moins de 18 à 24 mois.
• La mère a des problèmes chroniques comme la prééclampsie, l’hypertension, le diabète ou une maladie rénale.
• L’accouchement a lieu après 40 semaines de grossesse.

Dans certaines situations, l’accouchement vaginal après une césarienne est toutefois contre-indiqué. C’est le cas des femmes qui ont eu une césarienne avec une incision classique (incision verticale dans le corps de l’utérus) ou en T. Le risque de rupture utérine est alors de 10 à 12 %. Celles qui ont déjà connu une rupture utérine ou une intervention chirurgicale de l’utérus ne sont également pas des candidates pour l’AVAC. Dans ces cas, l’équipe médicale planifiera une césarienne à 39 semaines de grossesse, c’est-à-dire avant que le travail ne se déclenche.

Mettre toutes les chances de son côté

Bien que la réussite de l’AVAC repose en grande partie sur les circonstances de la césarienne précédente et sur l’évolution de la présente grossesse, certains éléments peuvent contribuer à sa réussite.

• Être motivée.
• Avoir un médecin ou une sage-femme favorable à l’AVAC.
• Être accompagnée et soutenue pendant l’accouchement.
• Changer souvent de position pendant le travail et adopter celles facilitant la dilatation du col.
• Manger et boire un peu pendant le travail pour avoir de l’énergie.
• Uriner fréquemment pour garder la vessie vide.
• Utiliser des techniques de relaxation.
• Pousser debout ou en position accroupie.

À retenir

• L’accouchement vaginal est une option sûre pour la plupart des femmes qui ont subi une césarienne lors de la grossesse précédente.
• La réussite d’un AVAC dépend surtout des raisons ayant mené à la première césarienne et de l’évolution de la présente grossesse.
• Choisir entre un AVAC et une autre césarienne n’est pas facile. Une discussion avec le professionnel qui suit votre grossesse pourra vous aider à faire un choix éclairé.

Révision scientifique : Hélène Vadeboncoeur, chercheuse en périnatalité à la retraite et auteure du livre Une autre césarienne ou un AVAC? Recherche et rédaction :Équipe Naître et grandir Mise à jour : Décembre 2021

Photos : iStock.com/digitalskillet (en haut) et bukharova (en bas)