Les stades du travail et de l'accouchement

L’accouchement normal se produit au terme de la grossesse, soit entre la 37^e et la 42^e semaine de grossesse. Vous trouverez ci-dessous la description des différents stades de l’accouchement.

Nous vous invitons aussi à lire notre fiche Accouchement: conseils pour chaque stade du travail. Vous y trouverez des conseils qui vous aideront, vous et votre partenaire, à bien vivre cette expérience.

Stade 1 : Le travail

Le premier stade commence lorsque des contractions régulières se font sentir et qu’elles sont accompagnées de la dilatation ou de l’effacement du col. Il se termine lorsque le col de l’utérus est complètement ouvert pour permettre au bébé de sortir, c’est-à-dire lorsque l’ouverture atteint 10 cm.

La durée de ce stade est influencée par différents facteurs. Par exemple, au cours d’un premier accouchement, le travail aura tendance à être plus long que pour une deuxième naissance. Par ailleurs, la femme qui bouge et qui change de position en privilégiant les positions verticales aura tendance à avoir un stade 1 plus court puisque cela favorise la descente du bébé et diminue la douleur. De nombreux autres facteurs peuvent raccourcir ou allonger la durée du travail, comme le poids du bébé, sa position dans le bassin, la forme du bassin, la qualité des contractions, l’utilisation de certains médicaments, mais aussi l’état psychologique de la mère ou la préparation à la naissance.

La durée du premier stade varie donc d’une femme à l’autre. Il est en effet difficile de déterminer d’avance la durée du travail puisque l’expérience de l’accouchement est unique pour chaque femme. Toutefois, la durée sera généralement plus courte pour une femme qui a déjà accouché.

Le stade 1 comporte 3 phases : la phase de latence, la phase active et la phase de transition.

• La phase de latence
  Pendant la phase de latence, les contractions peuvent être de faible intensité. Elles ressemblent parfois à des crampes menstruelles et peuvent se manifester dans le bas du dos ou du ventre. Elles sont d’abord irrégulières, puis deviennent régulières, mais courtes (30 à 45 secondes). Durant cette phase, le col s’ouvrira jusqu’à 4 cm. Si vous avez une grossesse normale, ce n’est toutefois pas encore le temps de partir pour le lieu de naissance. En cas de doute, appelez votre centre hospitalier ou votre sage-femme, en particulier si vous avez perdu du liquide amniotique, si le bébé bouge moins ou si vous avez une césarienne planifiée. Ils pourront vous guider sur le bon moment pour vous présenter au lieu de naissance. Pour en savoir plus, consultez la fiche Quand se rendre au lieu de naissance?
  
  Pendant cette phase du travail, les femmes ressentent différentes émotions comme une certaine excitation ou de la nervosité à la pensée que le bébé arrivera bientôt. Certaines mères sont silencieuses, tandis que d’autres sont enjouées et parlent davantage. La plupart du temps, vous pourrez parler ou marcher pendant vos contractions. Il est toutefois possible que vous soyez très fatiguée si ce stade se prolonge et que vous avez de la difficulté à vous reposer.
   
• La phase active
  Pendant la phase active, le col se dilate en moyenne d’un demi-centimètre par heure. La progression est toutefois plus lente jusqu’à 6 cm. De plus, les femmes dont ce n’est pas le premier accouchement ont tendance à avoir une progression rapide après 6 cm. Les contractions deviennent maintenant plus longues, plus rapprochées et plus douloureuses. Elles sont espacées par moins de 5 minutes et durent environ 1 minute. Cela permet au col d’atteindre une ouverture de 8 cm. C’est pendant cette phase que plusieurs femmes perdent les eaux.
  
  Vous aurez peut-être plus de difficulté à gérer la douleur et vous pourriez avoir besoin d’être guidée pour garder le contrôle pendant les contractions. Il vous sera aussi plus difficile de continuer de marcher ou de parler durant les contractions. Rappelez-vous toutefois que le mouvement est encore important pour faciliter la descente du bébé dans le bassin.
  
  C’est souvent pendant cette phase que vous vous rendrez à l’hôpital ou à la maison de naissance. Différentes méthodes non pharmacologiques de soulagement de la douleur vous seront alors proposées par l’équipe soignante (marche, massage avec points de pression, positions variées, ballon de naissance, bain thérapeutique). Profitez-en pour dire aux personnes qui vous entourent ce qui vous fait du bien durant cette période de contractions douloureuses. Certaines femmes ressentent le besoin de se retirer dans leur bulle, tandis que d’autres désirent un contact visuel ou physique (massage, main dans la main, soutien au moment des changements de position) durant les contractions. Tous ces comportements sont normaux. Enfin, votre médecin pourrait aussi vous proposer des méthodes pharmacologiques pour soulager la douleur si vous le souhaitez.
   
• La phase de transition
  Durant cette dernière étape de dilatation, l’ouverture du col atteint son maximum, soit jusqu’à 10 cm. Il s’agit de la phase la plus courte, mais la plus difficile. Les contractions se font sentir toutes les 6 minutes au maximum, parfois toutes les 2 à 3 minutes, pendant 60 à 90 secondes. Il est alors possible que vous ayez l’impression qu’il n’y a aucune interruption entre les contractions.
  
  Certaines femmes ressentent alors des bouffées de chaleur tout en ayant froid aux mains et aux pieds. D’autres ont des nausées et des vomissements. Vous pouvez avoir l’impression de perdre le contrôle, de vous sentir agitée ou irritable. Il peut aussi être plus difficile de vous concentrer. Tout cela est normal. Votre conjoint, les gens qui vous accompagnent et le personnel qui vous entoure vous seront d’une grande aide pour atténuer vos doutes sur vos capacités et vous aider à surmonter la douleur. Si vous avez choisi d’être soulagée par une anesthésie péridurale, vous aurez encore besoin du personnel pour bouger et vous préparer à l’accouchement.
  
  Essayez de vous encourager en vous félicitant de braver une contraction à la fois. Rappelez-vous qu’à chaque contraction, votre bébé se rapproche de vous. Concentrez-vous sur vos respirations et prenez un rythme de respiration qui vous convient, qui vous fait du bien. Vous pouvez aussi varier les positions et alterner les méthodes de soulagement non pharmacologique. Ce qui fonctionnait avant pourrait être moins efficace maintenant et vice versa.
  
  Pendant cette phase du travail, vous pourriez sentir une pression au rectum et une augmentation des sécrétions vaginales. Vous ne devez toutefois pas pousser avant d’être entièrement dilatée, car cela pourrait faire enfler le col de l’utérus et ralentir le travail. Si l’envie de pousser surgit avant la fin de la dilatation, vous pouvez haleter (faire « hi-hi-hi-hou »). Ce type de respiration permet d’atténuer la pression et de retenir l’envie de pousser. Toutefois, cela peut aussi parfois causer des étourdissements et des engourdissements des mains. Ces sensations s’atténueront avec une respiration plus lente et régulière.

Stade 2 : La descente et la naissance du bébé

Le stade 2 commence au moment de l’ouverture complète du col de l’utérus et se termine à la naissance du bébé. Les contractions continueront au même rythme. Ce stade est plus long pour les femmes qui accouchent pour une première fois et peut prendre jusqu’à 3 heures. Pour les mères qui ont déjà accouché, ce stade est plus rapide.

Pendant cette phase, vous ressentirez une envie pressante de pousser. Il existe deux écoles de pensée concernant le moment de pousser.

Selon la première, vous devez écouter votre corps et commencer à pousser seulement lorsque l’envie s’en fait sentir, en suivant les indications du médecin, de l’infirmière ou de la sage-femme. Si vous avez reçu une anesthésie péridurale, il se peut alors que la poussée soit retardée. Il s’agit d’un délai qui permet d’attendre le mouvement naturel.

Lorsque la mère attend de bien ressentir le besoin de pousser, il a été établi que :

• la poussée est plus efficace et que la mère se fatigue moins;
• il y a moins de naissances assistées avec des forceps ou une ventouse;
• le risque de déchirures du périnée est moins élevé;
• le bébé subit moins de stress et se fatigue moins parce qu’il reçoit plus d’oxygène.

Tant que le bébé continue sa descente et que l’état de la mère le permet, il est donc possible de patienter. Au-delà d’un certain temps, il pourrait toutefois être nécessaire de stimuler la descente pour éviter des complications. Il est également important que les contractions soient adéquates et que les poussées soient actives pour éviter un arrêt de la progression du travail qui pourrait représenter un danger pour la mère et le foetus.

La deuxième approche consiste à pousser dès que la dilatation complète est confirmée. Cela est plus fréquent chez les patientes n’ayant pas d’anesthésie à ce stade du travail.

Dans les deux cas, il faut d’abord inspirer, pousser pendant une dizaine de secondes puis relâcher et vider complètement les poumons. Cet exercice peut être fait 2 à 3 fois par contraction. Entre les contractions, la respiration peut se faire de façon normale et détendue.

Une poussée efficace assure que la mère et le bébé reçoivent assez d’oxygène et permet au périnée de s’étirer graduellement. Voici quelques conseils pour pousser efficacement :

• Changez de positions régulièrement, c’est-à-dire toutes les 3 ou 4 contractions ou toutes les 15 minutes. Vous pouvez pousser couchée sur le côté, accroupie, en position semi-assise ou à quatre pattes. Les intervenants pourront vous guider au moment des changements de position. L’idée est que la position qui convient le mieux peut changer selon l’évolution de l’accouchement. Il s’agit de la méthode de Gasquet.
• Pliez les coudes, agrippez vos jambes ou la barre de soutien avec vos mains et gardez vos genoux bien alignés avec les épaules.
• Baissez votre menton en direction de votre poitrine et ouvrez légèrement la bouche.
• Relâchez les muscles du plancher pelvien (périnée) pour laisser descendre le bébé sans pousser. Cette technique aussi fait partie de la méthode de Gasquet.
• Veillez à demeurer concentrée en mettant tous les efforts pour faire descendre votre bébé.
• Imaginez-vous que vous voulez donner à votre bébé le plus d’espace possible. Cette visualisation favorisera la descente du bébé.
• Certaines femmes sentent le besoin de grogner pendant la poussée. Le grognement est une méthode efficace, car il fait descendre le diaphragme. Cela permet d’augmenter la force d’expulsion dirigée vers le périnée. Cependant, les cris peuvent nuire à la poussée efficace.
• L’intervenante qui vous accompagnera sera en mesure de vous informer des effets de votre poussée sur la descente du bébé. Exprimez donc ce que vous ressentez entre les contractions. Les intervenants verront à vous informer ou à modifier leurs interventions en fonction de vos besoins et de ceux du bébé.
• Poussez activement en même temps que les contractions, en 2 ou 3 efforts soutenus d’une dizaine de secondes chacun. N’oubliez pas de bien respirer entre les poussées actives. Reposez-vous et détendez-vous entre les contractions.
• Si vous avez eu une épidurale, il se peut que vous ne ressentiez pas le besoin de pousser. Dans ce cas, les intervenants vous indiqueront à quel moment le faire.

Enfin, lorsque la tête du bébé commence à sortir, le périnée se gonfle et la peau s’étire au moment de la poussée. Cela cause une sensation de brûlure, souvent appelée « anneau de feu ». Une fois la tête sortie, vous ferez une petite pause avant de repousser pour sortir les épaules du bébé. Après le passage des épaules, le reste du corps sort facilement sur tout son long.

Stade 3 : L’expulsion du placenta

Après la naissance du bébé, l’utérus se contracte et le placenta commence à se décoller. Il est possible qu’on vous demande de pousser quelques fois pour en faciliter l’expulsion.

Généralement, le placenta est expulsé spontanément 5 à 30 minutes après l’accouchement. Une hormone, l’ocytocine, est souvent administrée pour aider l’expulsion spontanée du placenta et diminuer les risques d’hémorragie. Le massage de l’utérus est aussi souvent pratiqué dans le même but. Si un certain délai est dépassé ou si un saignement trop important met la mère en danger, une intervention du médecin pourrait être nécessaire. Il retirera alors le placenta manuellement ou chirurgicalement.

Stade 4 : La période de rétablissement

La période de rétablissement est axée sur votre confort et sur la surveillance de votre état général. C’est un moment spécial pour vous et votre bébé, puisque vous êtes réunis en tant que famille pour la première fois. C’est une période où chacun découvre l’autre.

En cas de déchirure ou d’épisiotomie, votre médecin pourra recoudre la plaie après la délivrance du placenta. Si cela est nécessaire, un médicament pourrait aussi vous être injecté pour aider votre utérus à se contracter et prévenir les saignements après l’accouchement.

L’infirmière ou la sage-femme peut aussi masser votre utérus pour le garder ferme et contracté. Il est possible que durant cette manœuvre vous ressentiez un certain inconfort. Au besoin, vous pouvez respirer comme vous le faisiez durant le travail.

Tout en veillant à respecter votre intimité de famille, les professionnels s’assurent que tout se déroule normalement.

• L’infirmière vérifiera régulièrement au début, puis de façon plus espacée, votre respiration, votre fréquence cardiaque, votre pression artérielle, votre température, l’état de votre utérus et vos saignements.
• Elle nettoiera votre périnée, placera une serviette hygiénique et appliquera de la glace pour réduire l’enflure.
• On vous offrira une jaquette d’hôpital propre et une couverture chaude. Vous l’apprécierez grandement, car vous pouvez vous sentir frileuse après la naissance, ce qui est tout à fait normal. C’est comme après un exercice intense.
• Il est également possible que vous vouliez manger ou boire. Vous venez de fournir un effort physique considérable. Mangez progressivement selon votre faim et votre tolérance.
• On vous laissera du temps pour vous détendre et établir un lien avec votre bébé.

C’est aussi un bon moment pour poursuivre le contact peau à peau avec votre bébé, ce qui favorisera l’allaitement. En effet, le contact peau à peau peut inciter le bébé à prendre le sein dans la première heure suivant la naissance. Durant cette période, le bébé est alerte et des stimuli comme la vue et le toucher du mamelon ou l’odeur et le goût du colostrum peuvent l’inciter à prendre le sein. Si votre état ne permet pas le contact peau à peau, il est possible qu’il soit fait par le père ou un autre être cher. Vous pourrez prendre votre bébé en peau à peau plus tard lorsque vous serez en mesure de le faire.

Ensuite, selon votre lieu de naissance, vous serez transférée vers l’unité post-partum où vous pourrez vous laver, poursuivre vos apprentissages et continuer de vous reposer. L’équipe fera aussi un examen plus complet de votre bébé, prendra ses mesures, lui donnera sa médication.

À retenir

• L’accouchement est divisé en 4 stades.
• La durée de chacun des stades varie d’une femme à l’autre.
• La personne qui vous accompagne et l’équipe médicale seront présentes tout au long de l’accouchement pour vous soutenir et répondre à vos besoins.

Révision scientifique : Amélie Guay, M. Sc., ICP(C), infirmière clinicienne en pratique avancée – périnatalité, CHUM Recherche et rédaction :Équipe Naître et grandir Mise à jour : Janvier 2021

Photo : Shutterstock/Tyler Olson